Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

13 февраля 2024 г. состоялось 151-е заседание Санкт-Петербургского Общества православных врачей им святителя Луки Войно-Ясенецкого в конференц-зале Медицинского модуля  Храма Державной иконы Божией Матери на пр. Культуры.

Перед началом заседания члены Общества приняли участие в молебне с акафистом святому Луке, Войно-Ясенецкому, архиепископу Крымскому в Храме Державной иконы Божией Матери.

С докладом «Меры защиты от побочного действия лекарственных препаратов при длительном лечении пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями» выступила профессор, д.м.н., руководитель отдела кардиоревматологии НИИРиА, заведующая кафедрой госпитальной терапией ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Ирина Ивановна Нестерович.

В начале доклада были приведены данные о распространенности ревматических заболеваний, которые выявляются начиная с детского возраста и имеют четкую тенденцию к увеличению у лиц старшей возрастной группы. В РФ ежегодно диагностируется до 700 новых случаев воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и соединительной ткани. Ревматические заболевания включают в себя более 80 болезней и синдромов. Хронический болевой синдром при ревматической патологии продолжается от 3 месяцев до многих десятилетий и имеет прогрессирующий характер, поэтому  является самостоятельном фактором инвалидизации и снижения продолжительности жизни пациентов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — препараты первой линии для купирования острой и контроля хронической боли, при этом применяются не только при ревматической патологии.  В России зарегистрировано 27 международных запатентованных названий НПВП, самих препаратов значительно больше. В 2017 году суммарно объем продаж НПВП (таблетки, капсулы, инъекционные формы) составил 125 млн упаковок.

При некоторых заболеваниях (подагра, аксиальный спондилоартрит или болезнь Бехтерева) длительный прием НПВП необходим и является патогенетическим терапией, так как тормозит прогрессирование заболевания и уменьшают частоту рецидивов.

В докладе была представлена классификация НПВП, а также подробно освещены преимущества применения селективных НПВП, избирательно блокирующих фермент циклооксигензазу (ЦОГ) -2 (мелоксикам, нимесулид) и умеренно селективных НПВП (коксибы) перед неселективными препаратами, которые блокируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2.  Как правило, с неизбирательной блокадой ЦОГ-1 связаны основные гастроэнтерологические побочные эффекты НПВП:  НПВП гастропатия, НПВП ассоциированная диспепсия, НПВП энтеропатия, а также риски развития кровотечений и  железодефицитной анемии. В то же время гипоальбуминемия, НПВП нефропатия и артериальная гипертензия (АГ) не связаны с селективностью действия НПВП. При этом наиболее высокий риск НПВП — осложнений имеют пациенты с язвенным анамнезом, СД 2 типа, хронической болезнью почек,  значимым субклиническим атеросклерозом сонных и коронарных артерий, а также принимающие на постоянной основе антикоагулянты или низкие дозы аспирина.

Далее в докладе был представлен алгоритм назначения НПВС у пациентов имеющих заболевания ССС и органов ЖКТ, а также были даны рекомендации по выбору конкретных НПВП для профилактики риска тех или иных осложнений.

Подробно освещены  рекомендации по снижению риска развития осложнений при длительном применении НПВП, включающиеся в себя соблюдение здорового образа жизни (рациональное питание, достаточная физическая активность), отказ от курения, своевременная  диагностика дислипидемии, АГ, проведение эрадикации Н.Рilori. С целью профилактики нефротоксичного эффекта НПВП показано ограничение употребления с пищей поваренной соли, регулярный прием жидкости не менее 2 литров в день, контроль гликемии, креатинина и СКФ. При длительной терапии НПВП необходимо учитывать их взаимодействие с некоторыми лекарственными препаратами. Например, снижение эффективности бетаадреноблокаторов, ИАПФ, БРА, дезагрегантов на фоне приема НПВП делает необходимым разделение во времени приема этих лекарственных средств, применение целекоксиба в сочетании с пероральными антикоагулянтами снижает риск желудочно-кишечных кровотечений.  

В своем докладе И.И. Нестерович  также описала схемы лечения НПВС-гастропатии.

Глюкокортикоиды (ГК), несмотря на высокий риск побочных эффектов, являются краеугольным камнем в патогенетической терапии ревматических заболеваний в связи  с выраженным противовоспалительным, антидеструктивным, иммуномодулирующим эффектом.

В докладе была представлена классификация схем лечения ГК в зависимости от их доз, а также основные осложнения терапии ГК: метаболические, эндокринные, мышечно-скелетные, кожные, кардиоваскулярные, почечные, желудочно-кишечные, глазные, церебральные, в том числе психические нарушения, нарушение иммунных функций и повышение риска развития инфекций.

Описаны особенности отрицательного влияния основных ГК (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон) на органы и ткани.  С учетом менее выраженных побочных действий основным препаратом для длительной пероральной терапии является метилпреднизолон. В докладе проф. И.И. Нестерович  представила тактику постепенного снижения доз ГК с целью профилактики синдрома-отмены при различных схемах лечения ГК (пульс-терапия, лечение средними и малыми дозами), а также тактику периоперационного ведения пациентов, получающих длительную терапию ГК.

Стероидный остеопороз одно из самых частых осложнений терапии ГК: более 10% пациентов, получающих длительную терапию ГК. С целью его профилактики необходимы физические упражнения, диета богатая кальцием и витамином Д, по показаниям - дополнительное назначение активных метаболитов витамина Д (под контролем уровня 25-ОН витамина Д в крови). В докладе освещены показания к комплексному лечению остеопороза с применением бисфосфонатов (алендронат, ризедроновая и золедроновая кислоты) и терипаратида.

В числе других побочных эффектов ГК: усиление аппетита, развитие дислипидемии, гипергликемия, АГ, отечного синдрома, избыточное выведение калия. Для профилактики данных осложнений необходимо строгое соблюдение диеты, контроль питьевого режима, дополнительный прием препаратов калия, при наличии СД в некоторых случаях требуется увеличение доз инсулина и/или пероральных противодиабетических средств.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) (иммунодепрессанты, цитостатики) также обладают рядом побочных эффектов, среди которых наиболее часто встречается миелосупрессия и гепатотоксичность, а также лимфопролиферация (азатиоприн), легочные инфильтраты или фиброз (метотрексат), поражение сетчатки глаз (аминохинолины), поражение почек и АГ (циклоспорин А) и др.

При назначении БПВП необходим контроль клинического анализа крови, уровня тромбоцитов, печеночных трансаминаз, щелочной фосфотазы, калия, клинического анализа мочи исходно и в динамике, а при назначении аминохинолинов также показан регулярный (один раз в 3 месяца) офтальмологической осмотр. Не рекомендовано одновременное назначение аминохинолиновых препаратов и лекарственных средств, имеющих сродство к меланину (аминазин, пропазин, сонопакс, рифамипицин и некоторые др.) в связи с двойным отрицательным влиянием на сетчатку глаз. В докладе была озвучена тактика ведения пациентов при возникновении ряда побочных эффектов БПП.

Доклад проф. Нестерович И.И. вызвал активный интерес и многочисленные вопроса аудитории, на которые докладчик дала развернутые ответы.

В своем комментарии к основному докладу протоиерей Сергий Филимонов, д.м.н., профессор ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, кандидат богословия, председатель ОПВ СПб им. св. Луки Войно-Ясенецкого отметил, что с православной точки зрения не вся терапия направлена на полное исцеление. Нужно постараться разъяснить пациенту необходимость длительного лечения и серьезность последствий при отказе от него. Пациент должен быть информирован о возможных побочных эффектах лечения и готов к ним. В случае возникновения вопроса у прихожанина (духовного чада) о необходимости терапии священник не имеет права на себя брать ответственность за решение данного вопроса и должен направить такого человека к профильному специалисту, в данном случае — ревматологу.

Член Правления ОПВ Санкт-Петербурга,
врач-кардиолог, к.м.н. Т. Н. Гриненко