Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

14 ноября 2023 года состоялось 149-е заседание Санкт-Петербургского Общества православных врачей им святителя Луки Войно-Ясенецкого в конференц-зале Медицинского модуля  Храма Державной иконы Божией Матери на пр. Культуры.

Перед началом заседания члены Общества приняли участие в чтении Акафиста святому Луке, архиепископу Крымскому.

С докладом «Синдром сухого глаза, этиология, патогенез, лечение» выступил врач офтальмолог, к.м.н., заведующий отделением офтальмологии Медицинского центра «Адмиралстейские верфи» Пирогов Юрий Иванович.

В первой части доклада автором были подробно представлены анатомические особенности строения слезного аппарата глаза и механизмы продукции слезной жидкости.

Этиологическими факторами развития синдром сухого глаза (ССГ) являются: перименопауза, компьютерный зрительный синдром, ношение мягких контактных линз, мейбониевый блефорит, некоторые медикаменты, последствия операций и травм, эндокринные нарушения.

Провокаторами ССГ являются девять «К»: климакс, компьютер, контактные линзы, конъюнктивит (а также блефарит, дисфункция мейбомиевых желез), контрацептивы и другие препараты, конгруэнтность (операции и травмы), кондиционеры, конвекция, консерванты в составе глазных капель.

В основе патогенеза ССГ лежит повреждение прероговичной слезной пленки вследствие снижения количества жидкости в конъюнктивальной полости на почве уменьшения слезопродукции: синдром Шегрена и другие, не относящиеся к болезни Шегрена состояния.

Различают первичное снижение функции слезных желез (возрастное снижение слезной продукции, связанное с изменением гормонального фона, врожденная аплазия слезных  желез, врожденная алакримия, синдром Райли-Дея) и вторичное снижение функции слезных желез (инфильтрация слезных желез лимфоцитами на фоне саркоидоза, лимфомы, РТПХ, отсутствие слезной железы после ее экстирпации или перерождения, фармакологическое угнетение слезопродукции).

Докладчик назвал основные причины развития ССГ: рефлекторное нарушение слезопродукции (нарушение иннервации слезных желез, тяжелый сахарный диабет, нейротрофический кератит, ношение КЛ и системное применение некоторых лекарственных препаратов, нейрофиброматоз - болезнь Реклингаузена), а также непроходимость выводных протоков слезных желез (последствия трахомы, глазной рубцющийся пемфигоид, буллезный эпидермолиз, болезнь Стивенса Джонсона, болезнь Лайелла, термические и химические ожоги глазного яблока). Глазной «офисный» и «мониторный» синдромы выходят на первое место среди причин развития ССГ у лиц моложе 40 лет.

Ю.И.Пирогов подробно остановился на методах диагностики Синдрома сухого глаза и на тех проявлениях в послеоперационном периоде у пациентов с катарактой,  которые  нередко являются источником жалоб и неудовлетворенности проведенным лечением. 

Алгоритм лечения ССГ имеет 4 этапа в зависимости от степени тяжести. Лечение начинают с применения безрецептурных препаратов искусственной слезы (слезозаместители), которые содержат полимеры и гидрогели, консерватны, буферные системы. Соотношение данных веществ определяет вязкость, тоничность и осмолярность препаратов. «Золотым стандартом» слезозаместительной терапии является гиалуроновая кислота: линейный полисахарид, который содержится почти во всех тканях, структурно близка к муциновому слою. 

В заключении докладчик рассказал о применении комплексного подхода при лечении тяжелых  форм ССГ, а также подчеркнул, что интенсивность ощущений пациента весьма вариабельна и не всегда пропорциональна  объективным критериям заболевания.

Следующий доклад «Непроходимость слезных протоков» был представлен врачом оториноларингологом  ПСПбГУ им. акад. И. П. Павлова, специалистом по хирургии слезных протоков Карповым Артемием Алексеевичем.

Слезотечение (эпифора) является одним из самых распространенных офтальмологических симптомов.

В докладе были освящены анатомические особенности строения слезного аппарата, а также основные этиологические факторы развития слезотечения:

• рефлекторное слезотечение, т.е. вторичное по отношению к воспалению, аллергии, трихиазу, инородны телам, травмам и ССГ;
• гиперсекреция слезы: первичная гиперсекреция слезной железы встречается редко, наиболее распространенной причиной гиперсекреции слезы является аберрантная регенерация лицевого нерва после паралича;
• нарушение оттока слезы: может быть вызвано неправильным положением век (эктропион, энтропион), дряблостью век, параличом лицевого нерва, вызывающим дисфункцию слезного насоса, обструкцией слезоотводящих путей.

В первичной диагностике слезотечения важное значение имеет сбор жалоб и анамнеза пациента: выраженность слезотечение, одно- или двусторонность процесса, зависимость от времени суток, наличие и характер выделений, наличие болевого синдрома, заложенность носа  и выделения из носовых ходов, степень потери обоняния, наличие сопутствующих  заболеваний, профессиональных раздражителей, аллергических реакций.

Докладчик очень подробно остановился на первичных и последующих этапах диагностики (в том числе на дакриоцистографии – рентгенографии слезоотводящих путей). 

В лечении эпифоры применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативные методы: зондирование, бужирование, лечебное промывание слезоотводящих путей растворами антибактериальных, кортикостероидных и ферментативных препаратов, физиотерапевтическое лечение. При воспалении дистального отдела носослезного протока на фоне хронического ринита могут использоваться топические назальные кортикостероиды. Методы хирургического лечения эпифоры.

Пунктопластика — наиболее распространенный метод лечения стеноза слезной точки, техника выполнения заключается в формировании более широкого отверстия за счет рассечения стенок нижнего слезного канальца.

Лакопротезирование — создание сообщения между медиальным углом глаза и носовой полостью, в технике операции используются постоянные интубационные устройства для поддержания сформированной фистулы (например, трубка Лестера-Джонса).  

Баллонная дакроипластика — расширение дакриостеноза с помощью баллонного катетера с высоким давлением, который проводится через слезный каналец.

Дакриоцисториностомия — является «золотым стандартом» хирургического лечения дакриостеноза на уровне вертикального отдела слезоотводящих путей. Докладчик подробно рассказал о технике операции, о том, какому методу отдается предпочтение при отсутствии противопоказаний и о применении различного хирургического оборудования (лазер, силовой инструмент, холодные инструменты, радиоволновая техника, коблация). А.А. Карпов остановился также на сновных этапах операции: выделение лоскута слизистой оболочки, удаление костного массива, выделение и вскрытие слезного мешка, формирование неосоустья между полостью носа и слезным мешком, а также на важности проведении послеоперационного периода.

В докладе были приведены клинические примеры хирургической коррекции вторичного слезотечения, возникшего после предшествующего хирургического вмешательства на верхнечелюстных пазухах, а также комплексного лечения пациентки с впервые выявленной  некротизирующей плоскоклеточной карциномой слезных протоков, единственными симптомами которой были одностороннее слезотечение и увеличение подчелюстного лимфатического узла. 

В завершении заседания был представлен доклад протоиерея Сергия Филимонова, д.м.н., профессора ПСПбГУ им. акад. И.П. Павлова, кандидата богословия, председателя ОПВ СПб им. святителя Луки Войно-Ясенецкого «Слезы. Психологический и духовный аспекты».

В психологическом аспекте различают слезы благодарности, боли, восторга, гнева, жалости, обиды, радости, умиления, покаяния и другие. В исследованиях было доказано различное строение слезы в зависимости от ее эмоциональной составляющей. Так слезы смеха имеют хаотичную форму в виде капель и прямых линий. Слезы перемен напоминают микросхему, расположенную среди маленьких пузырей. Слезы горя в основном сложены из прямых линий, а слезы при нарезке лука напоминают морозный узор на окне.

Эмоциональные слезы способствуют очищению сознания, сигнализируют об уязвимости и необходимости связи с социумом,  помогают разобраться в чувствах, управлять сильными эмоциями и справляться со стрессом, отпустить ситуацию и двигаться дальше.

Слезы досады и огорчения — результат сожаления о том, что произошло не желаемым для человека образом, как правило, по вине самого человека: не приложил максимум усилий, не доработал, не учел все детали, но при этом в большинстве случаев человек не признает своей вины в случившемся.   

Слезы счастья по данным исследователей имеют как минимум четыре категории: слезы достижений, привязанности и любви, красоты, смеха.

Слезы сентиментальности — в  психологии термином «сентиментальность» обозначают свойство психики погружаться в чувства, при этом человек не способен реально оценить действительность, так как охвачен сиюминутными эмоциями. Среди причин сентиментальности выделяют возраст, недостаток серотонина, воспитание, изменение гормонального фона, особенности психики.

В исследованиях выявлены гендерные различия эмоциональной реакции мужчин и женщин, в частности показано, что эмоциональная сфера женщин является более сложной и дифференцированной. Большое значение имеет стереотип воспитания «мужчины не плачут», который формирует устойчивый страх осуждения перед проявлением своих эмоцией через слезы.

Женские слезы могут быть демонстративными — «слезы манипуляции», имеют свей целью получения чего-либо, и эмоциональными – являются естественной психофизиологической реакцией на сложные для психики жизненные ситуации (слезы радости и печали, восторга и грусти, умиления и усталости, очарования и разочарования, горевания и раскаяния).

Далее в докладе протоиерея Сергия Филимонова был освящен духовный аспект слез. 

Благие слезы. Выделены три варианта благих слез: 

Первый вариант — слезы из любви к Богу, доставляют душе великую радость, насыщают, сдерживают голод, жажду, негативные эмоции. 

Второй вариант — слезы из страха Божия, они иссушают и ослабляют человека по причине скорби о грехе и страха перед муками ада.

Третий вид рождается из страха смерти и последнего Суда, когда человек представляет момент разлучения души и тела и вынесения окончательного приговора для души.

Естественные слезы — слезы матери о ребенке, ребенка о матери, слезы боли, страдания и скорби в духовном аспекте — нейтральные.

Плохие слезы — это слезы тщеславия, слезы гнева, слезы сластолюбия, слезы маловерия.

Согласно святоотеческим писаниям наиболее благодатными являются слезы умиления. Умиление — дар Божий, особое Божественное посещение человеческой души, наполняющее ее сокрушением и неизреченной любовью к Богу и ближним. Проявляется данная христианская добродетель в сердечном сокрушении о грехах и смирении, вследствие которых возникает теплое чувство благоговения перед Богом, Его святыми и святынями.

Член Правления ОПВ Санкт-Петербурга, врач-кардиолог, к.м.н. 
Т. Н. Гриненко