Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

13 февраля 2018 г. в аудитории № 1 корпуса нефрологии 1-го Санкт-Петербургского университета состоялось очередное 124-е заседание Общества православных врачей Санкт-Петербурга.

С докладом "Некротизирующая инфекция мягких тканей" выступила д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и медицинского факультета СПбГУ Наталья Алексеевна  Бубнова.

Местом почти всей врачебной и педагогической деятельности профессораН. А. Бубновой является старейшая больница нашего города. Это городская больница Святого Великомученика Георгия — многопрофильный 580-коечный стационар, среди различных отделений которой имеется 159 хирургических коек, в т. ч. 86 коек для пациентов с гнойной хирургической патологией.

В последние время в гражданской медицине отмечен рост некротизирующей инфекции. Несмотря на успехи современной хирургии, проблема некротизирующей инфекции вновь  актуальна и прежде всего в условиях  мирного времени. Летальность при данном виде инфекции колеблется от 50 до 80%. Своевременная распознавание  данного вида инфекции позволяет своевременно оказать ургентную помощь  пациенту и предупредить грозные и фатальные  осложнения. 

Группа клиницистов (О. Б. Чернышев, И. В. Авдошин, Л. Г. Акинчиц, В. Н. Демин, М. А. Шатиль) под руководством проф. Н. А. Бубновой,  основываясь на отечественном и зарубежном опыте, разработала протоколы хирургической помощи больным с некротизирующей инфекцией для Санкт-Петербургского общества по лечению хирургической инфекции. 

Диагностика и лечение некротизирующих форм инфекции

Особое место в хирургической практике занимают так называемые некротизирующие инфекции одни из самых тяжелых жизнеугрожающих хирургических инфекций в связи с трудностями диагностики на ранних стадиях заболевания и тяжестью их течения. Некротизирующая инфекция характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса, прогрессирующим некрозом поверхностной фасции, подкожной клетчатки и мышц и сопровождается развитием полиорганной дисфункции, а также тяжелого сепсиса вплоть до шока.

Возбудителями являются, как правило, смешанная флора, ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов.Летальность при некротической инфекциипо литературным даннымсоставляет от 20% до 80% и выше. Определяется синергизм между аэробными и анаэробными микроорганизмами. Аэробы за счёт поглощения кислорода в процессе их жизнедеятельности создают благоприятные условия для существования анаэробной флоры.

Классификацияпо типу возбудителя

- Некротизирующая инфекция I типа

- Некротизирующаяинфекция II типа

- Некротизирующая инфекция III типа

Некротизирующая инфекция I типа.Возбудителем является смешанная флора, однако главенствующая роль в развитии НИ I типа отводится анаэробным грамположительным коккам рода Peptostreptococcus в ассоциации с такими бактериями как грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeriginosa, Staphylococcus, Enterococcusи Acinetobacter.

Некротизирующая инфекция II типа.Возбудителем является β – гемолитический стрептококк группы А, с возможной ассоциацией со S. aureus. Характеризуется фульминантным течением, развитием септического шока и полиорганной недостаточности, а также высокой летальностью до 80-100%. НИ II типа требует дифференциальной диагностики с тяжёлыми формами рожистого воспаления, поскольку β – гемолитический стрептококк группы А, являясь факультативным анаэробом, может перейти от аэробного метаболизма при рожистом воспалении к анаэробному.

Некротизирующая инфекция III типа.Возбудителем является Clostridium spp., чаще всего выделяют C. perfringens, а также C. oedematiens, C. Septicum, С. haemoliticus. Эти грамположительные анаэробные спорообразующие бактерии характеризуются развитием классического клостридиального мионекроза.

Клиническая картина некротизирующей гнойной инфекции

Местные признаки:

1. ранним признаком является появление резких или резчайших болей (распирающего характера) на фоне отсутствия классических признаков воспаления.
2. Характер боли может носить распирающий характер, отличается от боли, вызванной травмой, возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, перестаёт снижаться анальгетиками.
3. Процесс не имеет явных границ распространения.
4. Появление плотного напряженного (древовидного) отека мягких тканей. Отек носит быстро прогрессирующий характер.
5. Появление геморрагических петехий или булл, заполненных разным содержимым (от серозного до геморрагического компонента).
6. Эритема гораздо бледнее и без четкой границы, чем при рожистом воспалении. 
7. Возможен цианоз кожи вплоть до очаговых некрозов над местом поражения
8. Газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый при миозите).
9. Зловонный, гнилостный запах экссудата.
10. Гнилостный характер некроза – бесструктурный детрит серого, серо-зелёного или коричневого цвета.
11. При разрезе мягкие ткани не кровоточат, виднеется микротромбоз сосудов.
12. Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зелёного или коричневого цвета с капельками жира.

Общие признаки:

1. Признаки тяжелого сепсиса: бледность кожных покровов, иктеричность, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всегда «обгоняет» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия.
2. При наличии послеоперационной раны обращает на себя внимание отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, выраженных внешних признаков воспаления на фоне клиники тяжёлого сепсиса: умеренная гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза, ткани имеют тусклый, бледный вид, выраженная болезненность вокруг.
3. Динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение нескольких часов, одного дня или ночи (анемия, симптом «лигатуры», тахикардия, нарастание билирубина, креатинина, мочевины, дисэлектролитемия и т.д.)

Лечебно-диагностическая тактика

Максимально в кратчайшие сроки выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследований:

• Лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ мочи, глюкозакрови, группа крови и резус-фактор, коагулограмма, биохимия крови: креатинин, мочевина, билирубин, АсТ, АлТ, электролиты и другие показатели при необходимости).
• Аппаратные исследования (рентгенография: при газообразующей форме раневой инфекции или при наличии травматических повреждений; ЭКГ).
• Осмотр анестезиолога-реаниматолога с целью определения тяжести состояния и необходимости предоперационной подготовки.

Послеоперационный уход

Как правило, первые 48-72 часа и далее (исходя из клинической картины) требуют ежедневной перевязки под наркозом, с целью определения отсутствия распространения инфекционного процесса и дополнительной некрэктомии.

• По мере ликвидации инфекционного процесса целесообразен переход от растворов антисептиков на использование водорастворимых / жирорастворимых мазей, атравматичных повязок с учетом фазы раневого процесса.
• В качестве местной терапии с учетом чувствительности допустимо использовать бактериофаги.
• Вакуум- терапию целесообразно использовать целесообразно использовать при уверенности, что характер некротической инфекции купирован.
• Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.
• В случае верификации Гр+палочек в мазках отпечатках, последние выполняются 1 раз в 2-3 дня до полной уверенности в эрадикации возбудителя.

Восстановительный период

С целью закрытия обширных раневых дефектов возможно использовать следующие методы:

• Наложение вторичных швов
• Использование различных видов пластики
• Использование дерматотензии

Важно! Вакуум-терапия может использоваться как в качестве подготовительного этапа к закрытию раневого дефекта, так и после любого способа закрытия раневого дефекта.

Выступление профессора Н. А. Бубновой завершилось ответами на вопросы и комментарием профессора протоиерея Сергия Филимонова, председателя Общества православных врачей Санкт-Петербурга. В частности, оказалось, что освещенная медицинская проблема является также актуальной и для западных стран. Врачам следует придерживаться принципов рациональной терапии (принципа максимального спектра и принципа разумной достаточности), а также соблюдать следующие правила:

• Применять антибиотики только по строгим показаниям
• Назначать максимальные терапевтические или субтоксические дозы препаратов
• Соблюдать кратность введения
• Применять антибиотики курсами 5-7 (до 14) суток
• Выбор антибиотика основывать на чувствительности патогенной микрофлоры
• Производить смену антибиотика при его неэффективности
• Учитывать взаимодействие назначаемых препаратов при полиантибиотикотерапии
• Учитывать возможные побочные эффекты и органотоксичность назначаемых антибактериальных препаратов
• Тщательно собирать аллергологический анамнез, проводить кожные аллергические пробы при назначении пенициллинов
• Проводить профилактику микозов и дизбактериоза
• Использовать оптимальный путь введения

Свободная продажа антибиотиков за рубежом запрещена. Безрецептурное приобретение и самостоятельное бесконтрольное применение этих лекарственных средств нашими гражданами приводит к появлению антибиотикоустойчивых форм микробных возбудителей, что, несомненно, затрудняет оказание качественной медицинской помощи при данной патологии.

 Член правления ОПВ СПб, врач Николай Федорович Жарков