Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

14 ноября 2017 г. в Первом государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова состоялось очередное заседание №122 Общества православных врачей Санкт-Петербурга им. свт. Луки (Войно-Ясенецкого). Тема заседания «Современные методы лечения остеопороза».

С докладом выступил Дмитрий Сергеевич Аганов, к.м.н., капитан мед. службы клиники факультетской терапии ВМА им. С. М. Кирова.

Актуальность проблемы, связанной с заболеванием остеопорозом, определяется частыми переломами позвонков и костей периферического скелета, что приводит к инвалидизации больных, в том числе и лиц трудоспособного возраста. У таких пациентов значительно снижается качество жизни и ее продолжительность. А между тем, при своевременной постановке диагноза и своевременном профилактическом лечении возможно избежать тяжелых последствий остеопороза.

ОСТЕОПОРОЗ – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме (АРР, 2017)

Остеопороз (ОП) занимает 4-е место среди заболеваний (ВОЗ 2001). Инвалидизация при первичном освидетельствовании составляет 14,2%, из них 28,7 % приходится на контингент трудоспособного возраста. Отмечается значительная смертность, высокая частота низкоэнергетических переломов костей скелета.

В России  24% населения (34 млн.) входят в группу риска ОП переломов.

 ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

Немодифицируемые факторы:

Предшествующие переломы; возраст старше 65 лет; низкая МПК; женский пол (по сравнению с пиковой потеря КМ за весь период жизни составляет 50-35%; мужчины – 20-30%); гипогонадизм у мужчин и у женщин; длительная иммобилизация; европиоидная раса; прием глюкокортикоидов (ГК) более 3 мес.; ранняя менопауза (в т. ч. хирургическая); наследственность.

Модифицируемые факторы:

Дефицит витамина D; злоупотребление алкоголем; курение табака; низкая физическая активность; низкий индекс массы тела (

 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Первичный остеопороз:

1)    Постменопаузальный остеопороз (I тип) (85%); 2) Сенильный остеопороз (II тип); 3) Ювенильный остеопороз; 4) Идиопатический остеопороз.

Вторичный остеопороз (12%):

• Заболевания эндокринной системы: 1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга); 2. Тиреотоксикоз; 3 Гипогонадизм; 4. Гиперпаратиреоз; 5. Сахарный диабет (инсулинозависимый); 6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

• Ревматические заболевания: 1. Ревматоидный артрит; 2. Системная красная волчанка; 3 Анкилозирующий спондилоартрит.

• Заболевания органов пищеварения: 1 Состояние после резекции желудка; 2. Мальабсорбция; 3 Хронические заболевания печени.

• Заболевания почек: 1 Хроническая почечная недостаточность; 2 Почечный канальцевый ацидоз; 3. Синдром Фанкони.

• Заболевания крови: 1 Миеломная болезнь; 2. Талассемия; 3. Системный мастоцитоз; 4. Лейкозы и лимфомы.

• Другие заболевания и состояния: 1. Иммобилизация; 2. Овариэктомия; 3. Хронические обструктивные заболевания легких; 4. Алкоголизм; 5. Нервная анорексия; 6. Нарушения питания; 7. Трансплантация органов.

• Генетические нарушения: 1. Несовершенный остеогенез; 2. Синдром Марфана; 3. Синдром Элерса-Данлоса (несовершенный десмогенез); 4. Гомоцистинурия и лизинурия.

• Медикаменты: Кортикостероиды, Антиконвульсанты, Иммунодепрессанты, Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, Антациды, содержащие алюминий, Тиреоидные гормоны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отмечается снижение роста больных на 2-3 см/год, и на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет; хроническая или впервые возникшая боль в спине; расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков); расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз); кожные складки по ходу реберных дуг; болезненность при пальпации в пораженном отделе позвоночника, связанная с компрессией тел позвонков; паравертебральная болезненность и напряжение прямых мышц спины; ограничение ротационных и наклонных движений на разных уровнях позвоночника.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ КОСТНОГО ОБМЕНА

Маркеры костеобразования:  остеокальцин (синтезируемый остеобластами); костный изофермент щелочной фосфатазы; Карбокситерминальные пропептиды проколлагена 1 типа.

Маркеры резорбции костной ткани: Продукты деградации коллагена 1 типа: -N- и С- телопептиды молекул коллагена I типа (NTX, CTX) в крови и * Оксипролин (OHPr)* Оксипиридинолин (PYR) * Дезоксипиридинолин (DPYR) * Коллагеновые перекрёстные группы (cross-links);

Тартрат-резистентная кислая фосфатаза (TRACP).

 ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рентгенография — диагноз остеопороза при потере костной массы от 20-50%

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия — «золотой стандарт» для измерений и мониторинга изменений МПК:

• Время исследования менее 5 мин
• Ранняя диагностика (1-2% потери костной массы)
• Доза облучения меньше, чем при стандартной Rg легких.
• Высокая точность результатов
• Может использоваться для оценки эффективности терапии

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕНСИТОМЕТРИИ

Нормальная минеральная плотность кости — Т-критерий от +2,5 до -1,0 SD* 

Остеопения — Т-критерий от -1 до -2,5 SD.

Остеопороз — Т-критерий менее -2,5 SD.

Тяжелый остеопороз — при наличии Т- критерий менее -2,5 SD и перелома при минимальной травме.

SD (Standart Deviation) — стандартное отклонение от МПК молодых здоровых лиц.

Оценка результата обследования проводится по специальному критерию:

• Т- критерий —  для мужчин после 50 лет и женщин в менопаузе
• Z - критерий — для детей, мужчин до 50 лет и женщин без менопаузы

СКРИНИНГ

FRAX - метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска.  FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение последующих 10 лет. См. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX

 ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция костного ремоделирования (подавление повышенной костной резорбции, стимуляция костного образования или нормализация обоих процессов). Устранение дефицита витамина D и восстановление кальций-фосфорного обмена.

Рекомендуемые дозы витамина Д3 (раэ, 2015 г) с целью профилактики

• возраст 18-50 лет —  600-800 МЕ

• возраст старше 50 лет — 800-1000 МЕ

• Беременные и лактирующие женщины —  800-1200 МЕ

В России: 30% детей, 45% мужчин, 65% женщин 50-70 лет, 98% старше 70 лет (не выходящие на улицу) имеют дефицит витамина D;

Научный комитет по продуктам питания Комиссии Европейских сообществ рекомендует 400 МЕ витамина D ежедневно для пожилых людей (возраст ³65).

Институт медицины США определил суточную дозу витамина D: Взрослые 51—70 лет — 400 МЕ, взрослые >70 лет 600 МЕ.

Национальный фонд остеопороза (IOF): возраст ³50 лет — 800—1000 МЕ витамина D в день, возраст до 50 лет — 400 МЕ.

Для назначения препарата и определения дозировки препаратов необходимо обязательно обратиться к лечащему врачу.

СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА

• Обеспечение полноценного питания (кальций, фосфор, магний, цинк, медь и др. микроэлементы, витамины С, D, К).

• Поддержание физической активности.

• Исключение вредных привычек: курение, алкоголь.

• Лечение основного заболевания, которое способствует нарушению минерального и витаминного обмена в организме.

В конце выступления Дмитрий Сергеевич ответил на многочисленные вопросы слушателей: о приоритетных методах обследования, о выборе препарата для лечения ОП, о возможностях доступного для пациента дорогостоящего обследования и лечения в системе ОМС.

С православным комментарием по теме «Остеопороз» выступил председатель ОПВ, прот. Сергий Филимонов, профессор, д.м.н. 

Пост и остеопороз

Мы живем в северном регионе, поэтому для всех нас, священников, врачей и прихожан, актуальна тема недостатка кальция в организме. Православная Церковь законоположила четыре многодневных поста, среды с пятницами и дополнительные постные дни. Получается, что православный христианин постится  около 200 дней — две трети года.

В понятие поста входит исключение всякого рода молочной пищи. Насколько известно из 1000-летней истории Русской Церкви, это никогда не приводило ни к каким проблемам со здоровьем. Наоборот, ее употребление не всегда приносило и приносит пользу. Но сейчас прихожанам все чаще становится известно, что по результатам денситометрии у них диагностирован остеопороз. И как здесь быть? С одной стороны, мы, священники, не можем благословить пищу, которую нельзя есть во время поста, с другой стороны не имеем права подвергать людей риску. Раньше, когда не существовало современных методов определения состояния костной ткани,  священник, если видел, что у человека перелом или даже несколько, то благословлял его есть все, что поможет выздоровлению, в частности, молочные продукты и рыбу. Проблема в том, что степень усвоения кальция из пищи у лиц разного возраста совершенно разная. Снижают ее и заболевания желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и пищевода), и другие заболевания.

Зато теперь у нас есть достоверный инструмент — денситометрия. Господь ведь не просто так открывает нам новые виды диагностики. Кому нужен пост? Здоровым.  Смысл поста в первую очередь в том, чтобы обуздать страсти. Как говорил преподобный Амвросий Оптинский, мы не телоубийцы, а страстоубийцы.  Поэтому, если вам поставили диагноз остеопороз, что это грозит переломом шейки бедра, конечностей или позвоночника, то, конечно же, встает вопрос икономии[1]. В этом случае прихожанин должен спокойно подойти к священнику и сказать, что у меня такой вот уровень кальция в организме, у меня остеопороз вот такой степени, что мне делать, как благословите? Если озвучен четкий диагноз, священнослужитель имеет полное право применить принцип икономии, то есть разрешить человеку во время поста есть творог, кальций, кефир, вяленую рыбу и т.д.

Чтобы священник имел, на что опереться, принимая решение о послаблении поста, ему нужен ваш медицинский диагноз. Если точки опоры нет, он не может, не имеет права на глазок прикинуть состояние здоровья духовного чада и  сказать: благословляю молоко, раз тебе так хочется. После переломов все священнослужители благословляют потреблять ту пищу, которая будет способствовать укреплению костей для полного восстановления организма.

Напоминаю, что задача священника — благословить человека на пост, чтобы Господь ему помог поститься духовно и телесно. А мера соблюдения пищевого поста определяется для конкретного человека в зависимости от имеющихся заболеваний. Речь тут идет не только об остеопорозе. Мы говорим о нем в первую очередь, потому что прекрасно понимаем, что такое перелом шейки бедра, хирургическое лечение, искусственные суставы. Сколько проблем для домочадцев, для самого больного! Проще предупредить это, чем потом заниматься лечением. А самое главное, что человек не сможет прийти в храм, не будет возможности причащаться, исповедоваться, потому что проходит реабилитацию или он просто прикован к дому после хирургического вмешательства.

Итак, при наличии диагноза остеопороз священнослужитель имеет право благословить на послабление поста и употребление необходимых для здоровья продуктов во время всех постов, в том числе по средам и пятницам. И я всегда благословляю людей, страдающих остеопорозом, вкушать молочную пищу во время поста. И не только при остеопорозе, но и когда необходимо применять соответствующие препараты.

 Неиспользование в данном  случае принципа икономии есть православная безголовость. Господь требует от человека рассудительного отношения к своему здоровью, чтобы он мог работать, ухаживать за детьми и стариками и приходить в церковь молиться, а не валяться дома с переломанными костями.

Бывает, что люди с тяжелым остеопорозом спрашивают, как им следует поститься без молочного перед причастием. Отвечу в общих чертах. Если вы причащаетесь  раз в полгода, то достаточно потерпеть один день. Если раз в неделю-две, то я как духовник оставил бы человеку молочное.

А что делать, когда духовник не понимает сути вашего заболевания? Далеко не каждый батюшка — медик. Но ведь это вы болеете, вот и позаботьтесь донести до него информацию о своем состоянии. Посидите в интернете, распечатайте для священника мнения разных авторов из разных источников. Это, кстати, касается любого заболевания. Священнику нужна ясность. Объясните ему возможные последствия, например, что остеопороз может привести к перелому шейки бедра или позвоночника, и вы полгода будете лежать и не сможете ходить в церковь и участвовать в богослужении. Скажите: у меня такая-то стадия, поэтому мне необходимо такое-то лечение и употребление в пищу вот этих продуктов. Откуда священнику, если он не врач, знать, что вяленая рыба и сардины усваиваются лучше молочного и  можно, употребляя их, восполнить нехватку кальция в организме?

Вы должны всегда говорить духовнику о своих медицинских проблемах. Например: «Батюшка, если я вовремя не приму этот препарат, у меня давление повысится до 160, а это гипертонический криз — прямо на литургии мне придется вызывать скорую помощь. Благословите мне принимать препарат до начала службы». Или вот так: «Я постоянно принимаю гормональные препараты, которые выводят кальций из костей, они становятся хрупкими и могут сломаться. На фоне приема этих препаратов необходимо постоянно есть то-то и то-то. Благословите меня, пожалуйста». Объясните четко, точно, конкретно, и он все поймет. Так принято в церкви — брать благословение.

Другое дело, что все вопросы нужно задать в первую очередь не священнику, а лечащему врачу. Именно он должен оценивать схему вашего лечения. Потому что, стремясь скомпенсировать все, что вымывается из организма при приеме тех или иных препаратов — кальция, магния, фтора, еще чего-либо, — мы будем вынуждены принимать целую кучу таблеток, каждая из которых имеет свои побочные действия и требует своих особенностей рациона. Так что лучше подходить к духовнику уже после того, как вы обсудили все медицинские детали со своим доктором.

Священник-врач-пациент

Прихожане часто ставят священников в очень трудное положение. Они заставляют их продумывать для них медицинские назначения и оценивать назначенное лечение. Батюшка иногда просто не догадывается спросить: «Скажите пожалуйста, а вы обсуждали этот вопрос с врачом?» А потом наступает очень сложный момент — полученное благословение нужно исполнять, а как быть, если батюшка, не разобравшись, благословил или не благословил то или иное лечение, вмешательство, манипуляцию или препарат? Я видел людей, которые после такого благословения зарабатывали туберкулез, каверны и всякие осложнения. Лучше не идти по этому пути. Правильная последовательность действий — сперва доктор, а уже потом духовник: «Батюшка, лечащий врач советовал мне делать то-то и то-то». И тогда священник может опираться на готовое решение профессионала, а не выдумывать что-то свое.

Бывает, что духовник отсылает прихожан к врачам-прихожанам. Конечно, лучше, когда назначения делает лечащий врач. Но если до него не добраться, то православный врач-профессионал может спокойно изложить священнику свою точку зрения: да, при этом заболевании необходим прием препаратов, да, человек может нуждаться в послаблениях. При этом православный врач, который видит пациента впервые, должен понимать, что не знает досконально всех деталей его здоровья, там могут быть тонкости. Так что лучше все же отправить его к лечащему врачу для корректировки схемы лечения и назначения конкретных препаратов.

Многие врачи-атеисты говорят пациентам, что пост соблюдать не надо. Я с таким часто сталкиваюсь; приходят люди и говорят: мол, врач сказал, что мне пост противопоказан.  Однако это неправильно. Ведь пост — это не только пищевые запреты. Сперва идет духовный пост и только потом телесный. Ко мне приходила одна женщина (прихожанкой ее не назовешь, потому что это эта встреча была единственной) с такой аллергией, что она ничего не могла есть кроме мяса. Как подобрать такому человеку послабления? Она уже постится, потому что ее заболевание не дает возможности питаться полноценно. Конечно,  я сказал: «Кушай, пожалуйста, то, что переносит твой организм. Но вот тебе задание на пост — ты будешь говорить не больше 5000 слов». Такая вот духовная компенсация. Не можешь одно, сделай другое, наложи какое-то ограничение на свою болтливость или найди, кому помочь,  поухаживай за какой-то бабушкой. Вот и будет тебе пост. Ведь он же предназначен для того, чтобы изменить сердце, сделать его чувствительным к горю других людей, милосердным, чтобы шелуха с него слетела и оно полюбило Бога и ближнего. Часто лишь к концу поста мы перестаем быть равнодушны к другому человеку и оказываемся в силах хоть как-то преодолеть свой эгоизм. А если сердце не изменяется, то хоть ешь творог и вяленую рыбу, хоть не ешь, пост не принесет результата, будет бессмысленным. Это наша самая большая проблема.

Поэтому, если человек говорит вам, что следует совету врача и не постится, ест творог и мясо, то скажите мягко: это не совсем верно, пост может выражаться в других вещах. Посоветуйте подойти к священнику и поговорить с ним. Ни в коем случае пациент не должен сориться с лечащим врачом, перечить ему и обвинять в бездуховности, но при этом непременно должен хранить свою христианскую совесть и ценить церковную жизнь.

Мы живем в XXI  веке, нам нужно опираться на достоверные исследования и владеть качественной и репрезентативной доказательной базой. Это позволит и священникам, и православным врачам, и прихожанам действовать четко, с рассуждением. А рассуждение в православии считается одной из основных добродетелей.

Т. В. Жаркова, врач ОПВ, корреспондент сайта
ОПВ им. Свт. Луки (Войно-Ясенецкого)