Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

Современные методы лечения гнойных осложнений в травматологии и ортопедии

21 марта 2017 года в Первом государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова состоялось очередное заседание №119 Общества православных врачей Санкт-Петербурга. 

Заседание было посвящено 140-летию со дня рождения свт. Луки (Войно-Ясенецкого), выдающегося русского хирурга, имя которого свыше 15-ти лет носит наше Общество. Фундаментальным трудом профессора медицины Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, священнослужителя русской православной церкви, явилась книга «Очерки гнойной хирургии». Впервые изданная в 1934 году, она стала практическим руководством для многих поколений хирургов. По своим научным, клиническим и литературным достоинствам эта книга уникальна и до сих пор не имеет аналогов в мировой медицинской литературе. Её можно назвать «энциклопедией гнойной хирургии». Несмотря на частые ссылки и духовный сан автора, за свой труд он был удостоен Сталинской премии I степени. Важно, что эта книга была написана во то время, когда в арсенале врача практически отсутствовали антибактериальные и противовоспалительные препараты. Течение и исход болезни определялись лишь эффективностью проделанной хирургической операции. И сегодня эта книга претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособия для профессионалов, служит источником идей и материала для дискуссий среди специалистов самого высокого класса.

Свое выступление на тему: «Современные методы лечения гнойных осложнений в травматологии» представил специалист высокого уровня, д.м.н., профессор кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, член международной ассоциации SICOT, врач-травматолог городской больницы № 26 Андрей Григорьевич Овденко. 

SICOT (Société Internationale де Chirurgie Orthopédique и де Traumatologie) – это международная некоммерческая ассоциация, созданная 88 лет назад с целью способствовать продвижению науки и техники ортопедии и травматологии на международном уровне. В настоящие время в неё входят хирурги-травматологи из 110 стран мира.

Инфицирование является самым тяжёлым по своим последствиям исходом процесса заживления раны. Раневая инфекция вызывается самыми разнообразными микроорганизмами, которые проникая в рану, размножаются там, выделяя при этом вредные ядовитые вещества.

Развивающаяся инфекция обычно локально ограничена, но за счёт разрушения тканей с образованием некрозов вызывает значительное замедление заживления раны. Любая раневая инфекция может распространиться в организме человека, вызвав тяжёлые осложнения, вплоть до угрожающего жизни сепсиса (MedikalPlanet.su –  Избранное по медицине).

Проблема посттравматических инфекционных осложнений была актуальна всегда. И ещё на заре развития хирургической науки учёные стремились исследовать и найти способы лечения и профилактики этой опасной патологии.

«… заражение и гниение ран вызывается не химическими частицами,  а органическими, способными развиваться и возобновляться».

Н.И. Пирогов (1865)

В настоящее время известно, что инфекционный процесс не всегда приводит к инфекционным осложнениям. В 75% случаев он купируется и только в 25 % развиваются инфекционные осложнения, но этот факт никак не умаляет опасность развития гнойных осложнений, особенно в условиях военных действий, при нынешней угрозе совершения террористических актов.

 Местные инфекционные осложнения:

1.  аэробная (гнойная) инфекция (околораневая флегмона, абсцесс, гнойный затёк, остеомиелит);
2. анаэробная инфекция: генерализованные инфекционные осложнения (сепсис);
3. особый вид хирургической инфекции (столбняк).

 Микробная плёнка

В процессе изучения жизнедеятельности микроорганизмов микробиологи пришли к заключению, что у микробов существует «социальное поведение». 95 % из них могут образовывать микробные сообщества, которые защищают их от ксенобиотиков и иммунной системы человека (Mah T.F., 2001; Leid J.G., 2005). Образование микробной биопленки увеличивает устойчивость микробного сообщества к антибиотикам в 1000 раз (!).

 Патогенез образования микробной пленки

      1-2. Прикрепление бактерий к поверхности. 3. Образование монослоя клеток. Подвижные формы бактерий теряют «жгутики». 4. Переход к многослойной колонии (кластер). 5. Синтез внеклеточного матрикса. Истинная биоплёнка с трёхмерной конфигурацией (переход к стационарному существованию). 6.  Продуцирование новых «планктонных» форм.

 Одним из наиболее тяжёлых осложнений в травматологии является остеомиелит.

 Экзогенные формы остеомиелита

Посттравматический остеомиелит (Иванов П.А., 2009): частота нагноения ран у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей достигает 43,2%, посттравматического остеомиелита – 23, 5%.

При тяжелых переломах и тяжёлой политравме: Нагноение ран – 52, 3%; посттравматический остеомиелит – 48, 8%.

 Средние показатели при открытых переломах (множественная и сочетанная травма): нагноение – 55, 7%; посттравматический остеомиелит – 30,8%

 Эндогенные формы остеомиелита

1. Гематогенный (истинный)
2. Склерозирующий остеомиелит Гарре (Карл Гарре, 1893)
3. Альбуминовый остеомиелит Олье (Олье, 1894)
4.  Костный абсцесс Броди (Броди, 1832)

 Огнестрельный остеомиелит

Особую озабоченность врачей-травматологов вызывают результаты лечения и методы реабилитации пациентов с огнестрельным остеомиелитом. В период 1945-1955 гг. раненые с огнестрельным остеомиелитом занимали 50% коечного фонда хирургических отделений госпиталей. По данным (Лыткин М.И., Косачев И.Д., 1970; Шаповалов В.М. 1989; Грицанов А.И., 1990): частота гнойных осложнений составляет 25% после пулевых и 60% после минно-взрывных ранений. Актуальность проблемы определяется неутешительными исходами лечения огнестрельного остеомиелита вследствие высокой частоты ампутаций (10%) и выхода на инвалидность (42%).

Классификация огнестрельного остеомиелита

1.  Локальный: краевой, мелкоочаговый
2. Распространённый: крупноочаговый, многоочаговый, тотальный.
3. Сочетающийся с ложным суставом, дефектом кости.

 Лечение раненых с нагноением огнестрельных костно-мышечных ран

•  Выздоровление составляет – 85%.
• Огнестрельный остеомиелит развивается у 15% пациентов.

Особенностью огнестрельных переломов являются: тотальное поражение мозговой полости кости; поражение сосудистого русла на протяжении; все костные осколки сохраняют связь с мягкими тканями.

Концепция сберегательного хирургического лечения раненых с огнестрельными переломами

• рациональное лечение шока и раневой болезни;
• сберегательная первичная хирургическая обработка;
• коррекция нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции;
• функционально стабильный внешний остеосинтез.

  Схема патогенеза огнестрельного остеомиелита

Частные задачи диагностического поиска

1. Раннее выявление гнойного процесса.
2. Определение размера очага.
3. Определение степени активности гнойного процесса.
4. Определение фазы ангионейродистрофического синдрома. 

Методы обследования: сцинтиграфия; компьютерная сцинтиграфия; ядерно-магнитно-резонансная томография; инфракрасная термография.

Цель обследования: 1. диагностика гнойного очага (гипертермия 5±1,8⁰); 2. диагностика  ангионейродистрофического синдрома (гипотермия поражённой конечности (2±1,1⁰).

Общие лечебные мероприятия воздействия на организм в целом

Борьба с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей: инфузионно-трансфузионная терапия; антигипоксанты; эфферентные методы терапии; оксигенобаротерапия.

Улучшение регионарного кровотока: дезагреганты; антикоагулянты; спазмолитики.

Иммунотерапия: активная; пассивная.

Энтеральная гипералименация: усиленное полноценное питание; питательные смеси.

В качестве примера автор привёл следующие лечебные методики:

• гемотрансфузия фильтрованных эритроцитов;
• аутовакцинация (повышение титра антител 1:400 – стойкая ремиссия остеомиелита в течение 5 лет);
• вилон (нормализация нейтрофильного звена иммунитета и всей формулы крови);
• экстракорпоральная гемокоррекция;
• оксигенобаротерапия;
• электромиостимуляция.

 Воздействие на возбудителя заболевания

1. Нагрузка форменных элементов крови антибиотиками

2. Эндолимфатическая, внутриартериальная, лимфотропная, внутривенная со стимуляцией терминального кровотока антибиотикотерапия.

 Профилактика и лечение гнойных осложнений в армии РФ

При пулевых ранениях: цефалоспорин + аминогликозид = 5 дней

При обширных ранах и при минно-взрывных ранениях: цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол = 5 дней и более

При генерализации инфекции: тиенам + ванкомицин

Особого внимания в арсенале врача-травматолога требует так называемая «несвободная костная пластика в аппарате Илизарова» – операция выбора при огнестрельном остеомиелите, осложненном вторичным костным дефектом.

На протяжении всей истории медицины именно инфекция являлась одним из основных препятствий развития хирургии, расширения диапазона и возможностей хирургической помощи, особенно в военное время. Хирургическая инфекция, нередко сводя на нет усилия по проведению операции, стала основной причиной послеоперационных осложнений и летальных исходов, превратилась в проблему не только клиническую, но и общебиологическую, одну из наиболее сложных и государственно значимых для современной медицины и здравоохранения.

Хирург и кардиохирург, д.м.н., академик РАМН, заслуженный врач РФ,  
генерал-полковник медицинской службы, священник Украинской православной
церкви Московского патриархата профессор Ю. Л. Шевченко.

В заключение своего выступления профессор А. Г. Овденко отметил, что в настоящее время разработанные стандарты диагностики общесоматического и хирургического лечения позволяют добиться ликвидации гнойного процесса, стойкой ремиссии и хороших результатов у 92% раненых с огнестрельным остеомиелитом.

Председатель ОПВ протоиерей Сергий Филимонов в своём комментарии («Особенности поста при лечении травм») напомнил, что уже вышло 4 переиздания труда святителя Луки «Очерки гнойной хирургии». Книга переведена на греческий язык. Кроме того - добавил профессор Филимонов, - не так давно опубликованы научные данные, свидетельствующие о том факте, что бактерии, разрушаясь под воздействием антибиотиков, образуют бактериальный шлак, который используется микробным сообществом для создания своих новых субстанций. До сих пор не учитывается, как бактерии эволюционируют, и как надо проводить антибиотикотерапию в сегодняшних условиях с учётом новейших данных.

В Афганистане при лечении раненых применялись современные методы лечения, но процент осложнений был больше, чем, в то время, когда святитель Лука проводил свои операции, с успехом применяя собственные методы дренирования при отсутствии антибиотиков. Поэтому-то и сохраняется актуальность труда профессора Войно-Ясенецкого сегодня.

Сейчас идет Великий пост, но по-прежнему возникают вопросы: соблюдать или не соблюдать больным пищевые ограничения в это время? Следует напомнить, что пост предназначен для здоровых людей, но никак не для больных. Если к православному врачу обращается больной с остеопорозом, то такой больной может есть молочные продукты, содержащие кальций: например, творог. Если онкологический больной, пациент с гнойными осложнениями хочет причаститься, то режим приёма им лекарств совершенно не зависит от Таинств. Тяжёлого больного, особенно при нахождении в стационаре, священнослужитель имеет право причастить Святых Христовых Тайн даже несмотря на то, что он недавно поел.

Когда возникает вопрос, принимать ли человеку, страдающему к примеру гипертонией, лекарства перед выходом на церковную службу, то нет противопоказаний для приема лекарств перед причастием. Следует напомнить ещё раз святоотеческое правило, что больные люди в значительной степени освобождаются от несения телесного поста. Пока человек не восстановится, не придёт в своё обычное состояние, церкви нет смысла рекомендовать ему ограничения в еде. Иначе теряется всякий смысл поста, который и предназначен для того, чтобы дать возможность духу преобладать над плотью. У человека, который недавно пришёл к вере, возникает порой желание держать строгий продолжительный пост даже при тяжелой болезни, не обращая внимания на уговоры родственников и увещевания священника. Известны случаи, когда администрация больницы, лечащий врач, вынуждены были договариваться с руководством монастыря, чтобы больному монаху было дано разрешение на потребление мясной и молочной пищи. Таким образом, если христианин, особенно монашествующий, берёт благословение у своего священноначалия, это облегчает отношения врача с больным, и процесс лечения будет протекать гладко.

Есть монахи, которые всё-таки отказываются нарушать монашеские правила. Вспомним случай из жития святого праведного Иоанна Кронштадтского, который будучи уже священником, во время свой болезни по совету лечащих докторов решил испросить у своей мамы разрешение на послабление поста и послал ей письмо с такой просьбой: «Можно ли мне пить молоко?». Она в ответ написала: «Сынок, не надо. Молоко будешь пить после окончания поста. Господь поможет тебе выздороветь». И он послушался маму. Но надо понять, что мама в данном случае послужила орудием Божиим. Он помолился и мягко получил Божье благословение.

Мы же не можем равнять себя с людьми высокой духовной жизни, и в своей личной жизни должны полагаться на общие церковные установки, которые говорят, что если ты лечишься от тяжёлого заболевания, то освобождаешься от телесного поста. В противном случае ты проявишь пренебрежение Дару Божьему – здоровью! И это есть полное отсутствие всякого православия.

Специальный корреспондент
ОПВ  Санкт-Петрербурга
врач Т. В. Жаркова