Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

10 декабря 2013 г. в аудитории №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского  университета им. академика И.П. Павлова состоялось очередное заседание Общества православных врачей. На повестке дня – сахарный диабет, одно из наиболее частых заболеваний современного общества.

За полторы тысячи лет до Рождества Христова древние египтяне описывали на папирусе симптомы, характерные для сахарного диабета, великие врачи Древней Греции и Рима неустанно размышляли об этой загадочной неизлечимой болезни. И только в начале ХХ века была установлена причина болезни и начались разработки лекарственных препаратов. Совместные усилия ученых, врачей и обязательное участие в лечебном процессе самого пациента позволило увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных сахарным диабетом. И теперь с уверенностью можно сказать, что диабет – это не болезнь, а образ жизни.

Определение: Сахарный диабет (СА) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией (повышение уровня сахара в крови), которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или сочетания обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

 По классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1999 год) выделяют два типа сахарного диабета:

СД 1 типа (инсулинзависимый) возникает при  деструкции В-клеток поджелудочной железы, что часто приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.

СД 2 типа (инсулиннезависимый) — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей. 

Перед присутствующими выступила  Остроухова Елена Николаевна, доцент СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, зав. эндокринологическим отделением, с докладом:

 «Сахарный диабет тип 2.

Новое в диагностике и лечении». 

Всемирная эпидемия – так обозначено прогрессирующее увеличение заболеваемости СД среди всех слоёв населения Земного шара. В настоящее время зарегистрировано 285 миллионов больных СД во всем мире, 85-95% из них – пациенты с СД 2 типа. Перечислены страны с наибольшим числом больных СД:   

  Индия (40.9 млн),  Китай (39.8 млн),  США (19.2 млн),  Германия (7.4 млн)                                                                                                                               

По данным Международной диабетической федерации в России имеется  9 624 900 больных сахарным диабетом (из них 90% - СД 2).

В нашей стране ввиду большого числа больных СД изданы Законодательные акты, разрешающие назначения и выписку сахароснижающих препаратов  и инсулинов пациентам с СД 2 типа врачами-терапевтами/врачами общей практики в случае отсутствия эндокринолога.

• Приказ о назначении лекарственных средств № 110 от 12.02.2007 “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания“: терапевты имеют право выписывать антидиабетические препараты по решению врачебной комиссии в случае отсутствия эндокринолога. Если консультация эндокринолога возможна, заключение принимается совместно.
• Приказ Минздравсоцразвития России № 282 от 19.04.2007  “Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового“: одним из критериев оценки качества работы участкового терапевта является осуществление наблюдения за пациентами с СД (число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом должно быть более 50% от всех стоящих на учете лиц, снижение числа осложнений сахарного диабета и число вновь выявленных больных сахарным диабетом).
• Врачебная комиссия должна включать, по крайней мере, 2 врачей-терапевтов из этой же поликлиники.

Существует выраженная взаимосвязь между уровнем индекса массы тела (ИМТ) и риском развития СД 2 типа. В настоящее время 40 % населения имеют избыточный вес или ожирение. Чем больше ИМТ, тем выше риск развития СД.

Ожирение, а также генетические и внутренние факторы приводят к инсулинорезистентности (ИР) – потере чувствительности тканей к инсулину. В итоге развивается метаболический синдром - семейство атерогенных факторов:  гиперинсулинемия, дислипидемия, гипертензия, эндотелиальная дисфункция/микроальбуминурия, гипофибринолиз, воспаление.

Следствием этих патологических процессов развивается атеросклероз.

Также велика роль инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в повышении сердечно - сосудистого риска.

Вышеназванные факторы приводят в конечном итоге к артериальной гипертензии, атеросклерозу, ожирению и как следствие развиваются нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и СД 2.

 Пороговые значения показателей для НГП, НТГ и СД по ADA (Американская ассоциация по изучению СД)

 Глюкоза (плазма) натощак             7.0 ммоль/л  (126 мг/дл)                СД

                                                             6.1 ммоль/л  (110 мг/дл)                НГП,    НГП+НТГ

В цельной крови натощак               5,6 ммоль/л                                Нормогликемия     

Уровень глюкозы через 2 часа      7.8 ммоль/л (140 мг/дл)            Нормогликемия

(после еды)

Уровень глюкозы через 2 часа       11.1 ммоль/л (200 мг/дл)                  НТГ, СД

(после еды)

              Скрининговые тесты

• Глюкоза в плазме натощак перед завтраком (после голода 8 – 14 часов)
• Проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ)
• Уровень HbA1c

Критерии диагностики СД

1. Глюкоза плазмы натощак  (7 ммоль/л и более)
2. Глюкоза плазмы через 2 часа ОГТТ (11 ммоль/л и  более)
3. Глюкоза плазмы при случайном определении + симптомы гипергликемии  (11 ммоль/л и более)

     4. HbA1c:

HbA1c  –  4,0 – 5,7%       - норма

HbA1c  –  5,8 – 6,5%       - преддиабет

HbA1c  –  более 6,5%    - сахарный диабет

   Общие принципы терапии сахарного диабета 2 типа

Пероральные сахароснижающие препараты

Аналоги ГПП1 

Стимулируется глюкозо-зависимая секреция инсулина, подавляется секреция глюкагона, замедляется эвакуация содержимого желудка.

Бигуаниды (метформин) 

Снижает образование глюкозы в печени и стимулирует ее захват.

Сульфонилмочевина 

Стимулирует секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы.

Меглитиниды

Стимулируют секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы

Ингибиторы ДПП-4

Удлиняют действие ГПП-1, стимулируют секрецию инсулина, подавляют

 высвобождение глюкагона.

Тиазолидиндионы

Стимуляция захвата глюкозы скелетными мышцами и уменьшение липолиза.

Ингибиторы    a- глюкозидазы

Замедление всасывания углеводов в кишечнике.

Для каждого пациента в соответствии с его индивидуальными особенностями, возрастом, сопутствующими заболеваниями, давностью болезни врачами-эндокринологами разрабатываются индивидуальные схемы лечения для достижения компенсированного состояния. Предлагаются один или комбинация нескольких из представленных препаратов, а при необходимости и в сочетании с инсулином.

Эволюция препаратов инсулина

1924 г - первые инсулины,

 1946 г -  инсулин НПХ,

 80-е годы - человеческие инсулины,

шприцы-ручки,

 90-е  годы - аналоги инсулинов.

 Из всех известных на сегодняшний день препаратов инсулина назван  как лучший вариант инсулин – деглудек.

 Инсулин деглудек обеспечивает:

• Длительность действия не менее 42 часов
• Ровный беспиковый профиль в течение 24 часов
• В 4 раза меньше вариабельность в сравнении с инсулин гларгин

 Глюкозоснижающая активность инсулина деглудек: ровная и стабильная, одинаково распределена в течение суток.

 Инсулинотерапия – единственный способ лечения СД 1 типа и  многих пациентов с  СД 2 типа.

 Подводя итог, выделим основные моменты, необходимые для успешного лечения сахарного диабета:

1. Изменение образа жизни.
2. Организация питания  - диета обязательна независимо от медикаментозного  лечения.
3. Физическая активность.
4. Выполнение рекомендаций врача в соответствии с выбранной схемой лечения.
5. Контроль гликемии.
6. Контроль массы тела, артериального давления.

Обязательным компонентом лечебного процесса является обучение пациентов, больных сахарным диабетом по специально разработанным программам в «Школе диабета». Обучение может проводиться как индивидуально, так и в группе. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать и родственников пациентов.

Школы пациентов создаются на базе поликлиник, стационаров, консультативно-диагностических центров.

 При соблюдении перечисленных правил, достигнув состояния компенсации, улучшается качество жизни и человек не чувствует себя больным, а вполне здоровым и трудоспособным на долгие годы.

По окончании доклада Елена Николаевна Остроухова ответила на многочисленные вопросы.

  Второй доклад был посвящен теме:

«Пост для больных людей. Подготовка к причастию»

Докладчик – проф., д.м.н., прот. Сергий Филимонов, председатель Общества православных врачей Санкт-Петербурга.

Рассуждая на тему поста, отец Сергий сделал акцент на духовной составляющей, а не только на выборе продуктов питания для больных. Пост при СД не резкие ограничения в еде, а разумное воздержание. Было предложена замена белкового компонента мяса рыбой.

Прозвучал ответ на один из важных вопросов для пациентов с сахарным диабетом – о возможности причащения после принятия медикаментов и лечебного питания.

Больным с легкой формой сахарного диабета рекомендуется посещение ранней литургии, при этом  возможно совершить причащение натощак без вреда для здоровья. В других случаях допускается прием назначенных медикаментов и немного пищи утром перед Богослужением, а в иных случаях и ночью. Целесообразно взять с собой небольшое количество еды  на службу и принять пищу сразу после причастия, отойдя в сторону.

У некоторых больных СД существуют  страхования о возможном повышении уровня глюкозы после Святого причастия и потребления просфоры. Верующим следует знать, что в ходе Евхаристии происходит таинственное преобразования вина и хлеба в Кровь и Тело Христово, которые никак не могут причинить вреда причастнику.

В ответе на вопрос о выходе из многодневного поста обращалось внимание на постепенное расширение ассортимента продуктов питания и объема потребляемой пищи. В любом случае необходимо поступать разумно и действовать с рассуждением.

 Действительный член Общества православных врачей Санкт-Петербурга

врач Татьяна Вениаминовна ЖАРКОВА