Общество православных врачей
Санкт-Петербурга имени свт. Луки (Войно-Ясенецкого),
архиепископа Крымского

21 марта 2023 г. состоялось  заседание № 146 Санкт-Петербургского Общества православных врачей им. свт. Луки (Войно-Ясенецкого) в храме Державной иконы Божией Матери на пр. Культуры в конференц-зале Медицинского модуля (с онлайн-трансляцией).

Интересный и богато иллюстрированный доклад на актуальную тему «Современные методы профилактики и лечения заболеваний вен» представил врач-хирург, действительный член Общества православных врачей Спб Антон Борисович Варваричев, сосудистый хирург, флеболог городской больницы Святого праведного Иоанна Кронштадтского (г. Кронштадт).

Перед началом заседания члены Общества приняли участие в Богослужении на утрене, накануне Дня сорока мучеников Севастийских.

«Болезни цивилизации». Именно в такой список включены болезни вен по данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения).

Хронические заболевания вен нижних конечностей имеют для общества огромное социально-экономическое значение из-за большой распространенности, длительности лечения и потери работоспособности.

Среди заболеваний вен нижних конечностей чаще всего встречается варикозная болезнь и посттромбофлебитическая болезнь. В развитых странах частота варикозной болезни составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин.

В России только официально зарегистрировано 38 млн. человек страдающих различными формами варикозной болезни, из них 15% имеют трофические изменения.

 Какова же причина и особенности развития варикозной болезни?

Причины варикозной болезни вен нижних конечностей многообразны. Основное значение имеют наследственность, нарушение гормонального статуса, особенности образа жизни, ожирение, беременность, а также теория клапанной недостаточности.

1) Наследственность.

Не менее чем у 25% больных близкие родственники страдали или страдают какой-либо формой данного недуга. Возможно,это связано с наследованием определенного деффекта соединиельной ткани, что подтверждается частым сочетанием самой варикозной болезни нижних конечностей с геморроем, плоскостопием и грыжами передней брюшной стенки.

2) Ожирение.

Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Увеличение индекса массы тела у женщин выше 27 кг/м2 повышает риск развития заболевания на 33%, что объясняется чрезмерной нагрузкой на нижние конечности.

3) Образ жизни.

Образ жизни имеет существенное значение в развитии и последующем течение варикозной болезни нижних конечностей. Неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки с неподвижным пребыванием в положении стоя (гидростатический фактор) или сидя (отсутствие работы мышечно-венозной помпы) Наиболее неблагоприятным условием для венозного оттока является вертикальное положение человека при отсутствии активных мышечных сокращений. При этом объем крови в каждой из нижних конечностей увеличивается на 300-500 мл. В подобных ситуациях венозная система не в состоянии длительно противодействовать гравитационному фактору, в результате чего развивается физиологический стаз, так называемая статическая флебогипертензия с последующим развитием отека.

4) Особенности питания.

Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливает дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки. Опасны также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления.

 5) Дисгормональные состояния.

Развитие заболеваний, связанных с дисгормональными состояниями возрастает в связи с широким использованием средств гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии. Доказано, что эстрогены, прогестерон и их аналоги снижают тонус венозной стенки за счет постепенного последующего разрушения эластических и коллагеновых волокон.

6) Беременность

Беременность - один из основных факторов риска развития варикозной болезни. Основным провоцирующим моментом в этот период является увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), компрессия беременной маткой забрюшинных вен и значительное повышение внутрибрюшного давления во время родов.

 Диагностика варикозной болезни.

1.Физикальное обследование.

Рекомендуется проводить стоя. Объективными признаками ХЗВ являются: телеангиэктазы, ретикулярные вены, варикозное расширение подкожных вен, отек, трофические расстройства.

2.Дуплексное сканирование - метод ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно использование 2 или 3 режима сканирования.

3. дополнительные методы: МРТ или КТ-флебография.

Методы лечения варикозной болезни:

• Консервативное лечение:

1) Компрессионная терапия.

2) Фармакотерапия (медикаментозная терапия):

а) Пероральные флеботропные средства

б) Местные лекарственные формы

• Оперативное (инвазивное) лечение:

1) Комбинированная флебэктомия

2) Термические методы: а) Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК).

                                          б) радиочастотная абляция (РЧА).

3) Минифлебэктомия (микрофлебэктомия).

4) Склеротерапия.

5) Механохимооблитерация.

6) Клеевая облитерация вены.

1. Компрессионная терапия

Использование эластичного бинтования и/или ношение поддерживающего компрессионного трикотажа в группах риска и пациентам уже с имеющимися проблемами в отношении варикозной болезни строго необходимо. Эластичная компрессия может быть использована как самостоятельно, так и в дополнение к инвазивным методам лечения.

Цели компрессионной терапии: Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов хронических заболеваний вен (ХЗВ), профилактика развития и уменьшение выраженности отеков, уменьшение проявлений липодерматосклероза, ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв, снижение интенсивности болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен, повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ.

2.Фармакотерапия

а) Пероральные флеботропные средства

Группы препаратов по анатомо-терапевтической химической классификации:

I. Биофлавоноиды / Ангиопротекторы / Препараты снижающие проницаемость капилляров:

1. Диосмин (флебодиа, флебофа, диосмин-вертекс)
2. Очищенная микронизированная флавоноидная фракция: диосмин+геспередин (детралекс, флебавен, венарус)
3. Гептаминол+гинко двулопастного экстракт+троксерутин. (троксерутин, комбинации: протовенол, троксевазин)
4. Винограда красного листьев экстракт (БАД) (антистакс, венокорсет)
5. Экстракт семян конского каштана (Эскузан)

II. Антитромботические средства / группа гепарина.

Сулодексид (Вессел Дуэ Ф)

III. Ангиопротекторы

Кальция добезилат (докси-хем)

Б) Местные лекарственные формы.

На сегодняшний день отсутствуют качественные плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования по применению местных форм лекарственных средств. Следует учесть, что, возможно, терапевтический эффект местных лекарственных препаратов связан с испарением летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажем во время нанесения и втирания препарата.

На сегодняшний день нет данных для определения предпочтений по качественному и количественному составу местно применяемых препаратов.

3. Инвазивные методы лечения:

• Открытое оперативное вмешательство

Комбинированная флебэктомия.

В современном исполнении состоит из 3 частей:

1) Кроссэктомия — высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны.

2) Стриппинг — удаление ствола большой или малой подкожной вены.

3) Минифлебэктомия (микрофлебэктомия) — удаление вен через отдельные небольшие проколы. Минифлебэктомия может быть как этапом комбинированной флебэктомии, а также и самостоятельной операцией.

• Термические методы лечения.

Эндовенозная термооблитерация — методы устранения патологического рефлюкса за счет внутрисосудистого температурного воздействия на вену с последующей облитерацией и фиброзной трансформацией.

Основные методы эндовенозной термооблитерации - лазерная и радиочастотная. Эти методы различаются по методу воздействия на стенку вены (лазером или радиочастотой).

Минифлебэктомия — оперативное лечение, направленное на удаление патологических вен через отдельные микропроколы (размером 2-4 мм). Может являться как самостоятельной операцией, так и этапом комбинированной флебэктомии или дополнением к ЭВЛК.

Показания к проведению склеротерапии:

- Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен, служащих источником рефлюкса у пациентов с ХЗВ.

- Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения резидуальных варикозных вен после ранее выполненного вмешательства у пациентов с ХЗВ.

- Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения рецидива варикозных вен после ранее выполненного вмешательства у пациентов с ХЗВ.

- Выполнение склеротерапии рекомендуется пациентам с венозными трофическими язвами как при невозможности, нецелесообразности, так и при наличии противопоказаний к открытым и эндоваскулярным методам, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

4. Механохимооблитерация

Это разновидность нетермического метода облитерации вен. Методика включает в себя 2 составляющих, которые выполняются одновременно:

• механическое повреждение эндотелия вены специальным "проволочным

зонтиком";

• заполнение уже поврежденной вены пенным склерозантом.

Клеевая облитерация вены:

• Нетермический метод облитерации вены с использованием цианокрилатного клея (VenaSeal)

Профилактика варикозной болезни:

1. Исключение статических нагрузок. Длительного пребывания на нижних конечностях в положении сидя и стоя.
2. Ношение поддерживающего компрессионного трикотажа (класс компрессии в зависимости от степени заболевания).
3. Медикаментозная поддерживающая терапия при наличии симптомов (венотоники, ангиопротекторы).
4. Контрастный душ на нижние конечности.
5. Лечебная физкультура (бег, ходьба, плаванье, велосипед).
6. Вечерняя гимнастика (а также гимнастика в течение дня).
7. Отдых с приподнятыми ногами.
8. Снижение массы тела.
9. Контроль приема гормональных препаратов (только при наличии строгих показаний).

10.Активное использование компрессионного трикотажа во время беременности.

 Заключение

На заседании присутствовали (очно или онлайн) 60 участников, среди которых члены Обществ православных врачей Санкт-Петербурга, Москвы, Архангельска и Ставрополя. Тема и ее изложение вызвали большой интерес у участников, автору было задано более 20 вопросов, на каждый из которых он ответил.

Член ОПВ Санкт-Петербурга, врач Т. В. Жаркова