Неотложная помощь при повышении артериального давления

21 февраля 2017 г. в Первом Санкт-Петербургском медицинском университете им. академика И.П. Павлова состоялось заседание № 118 Общества православных врачей Санкт-Петербурга. Тема заседания – «Неотложная помощь при повышении артериального давления».

Докладчик — д.м.н., профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач- кардиолог Руксин Виктор Викторович.

Православный комментарий к докладу представил председатель ОПВ СПб, д.м.н., протоиерей Сергий Филимонов.

По данным Всемирной организации здравоохранения каждый третий взрослый человек в мире имеет повышенное артериальное давление, что является причиной почти половины всех случаев смерти от инсульта и болезней сердца. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ, которая составляет более 41,1 % населения. Кроме России, в эту группу входят также Финляндия и Польша.

Больные АГ часто не знают о наличии у них заболевания. Это объясняется тем, что в большинстве случаев АГ протекает бессимптомно. Более того, зачастую даже зная, что у них повышено артериальное давление, наши больные не лечатся или лечатся нерегулярно. Поэтому нередко АГ диагностируется в далеко запущенных стадиях, когда уже имеются тяжелые осложнения.

Следует отметить, что взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Проблема АГ и её осложнений весьма актуальна во всём мире. Известный американский ученый в области АГ Норман Каплан, возглавляющий Международное общество гипертонии при Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ-МОГ), утверждает: «Артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активной терапии всегда окупают стоимость бездействия».

Профессор В.В. Руксин в начале своего выступления сразу обратил внимание слушателей на то, что самые частые неотложные состояния, возникающие у человека, связаны именно с повышением артериального давления (АД). В структуре всех обращений пациентов за скорой медицинской помощью (СМП) до 20% вызовов приходится на повышение АД, что составляет около 10 млн. вызовов в год. Еще миллионы пациентов в связи с острым повышением АД обращаются в различные амбулаторно-поликлинические учреждения, а миллионы – вообще никуда не обращаются.

Каковы же особенности неотложных состояний при повышении АД? Они встречаются очень часто, но изучены недостаточно, т.к. развиваются на догоспитальном этапе. Нет однозначных критериев диагностики гипертонического криза (ГК), зато много различных классификаций ГК.

Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов, требующих быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней. При ГК систолическое АД обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое – выше 120 мм рт. ст.

Главные черты гипертонического криза:

быстрое повышение АД; нарушение ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов.

Первое, что необходимо сделать для оказания скорой помощи при ГК (как и при других заболеваниях и травмах) — оценить наличие прямой угрозы для жизни.

1. Состояния, не угрожающие жизни (неотложные)

1.1. Ухудшение течения гипертонической болезни.

1.2. Неосложненные гипертензивные кризы:

Эти состояния могут протекать с повышением симпатической активности или без таковой. Признаки высокой симпатической активности: возбуждение, гиперемия кожи, преимущественное повышение систолического АД, увеличение пульсового давления, ЧСС> 85 в мин., полиурия.

2. Состояния, угрожающие жизни (критические)

2.1. Тяжелые формы гипертензивных кризов:

• судорожная форма гипертензивного криза;
• криз при феохромоцитоме;
• эклампсия.

 2.2. Острое повышение АД у больных с:

• отеком легких;
• острым коронарным синдромом;
• инсультом;
• внутренним кровотечением;
• расслоением аорты;
• субарахноидальным кровоизлиянием.

2.3.Острые компенсаторные  АГ, которые возникают при:

• острой брадикардии;
• транзиторной ишемической атаке (ТИА);
• нарастающей хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Виктор Викторович нацелил внимание слушателей на самое главное в оказании неотложной помощи при АГ. Оно заключается в том, что быстрое и значительное снижение АД обычно ОПАСНЕЕ его повышения.

Поэтому очень важно соблюдать правила экстренной антигипертензивной терапии: в большинстве случаев следует снижать АД до привычных «рабочих» значений.

Исключения: отек легких и расслоение аорты (АД снижать быстро и значительно), изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). АД снижать частично.

При АГ, угрожающей жизни необходимо проводить контролируемую интенсивную антигипертензивную терапию. В первые 30 мин АД снижать не более чем на 25% от исходной величины. В течение следующих 2 час. стабилизировать: систолическое АД около160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст.

Препараты для интенсивной антигипертензивной терапии

В РФ базовые препараты для ИТ: Клонидин (клофелин), Нитроглицерин (перлинганит), Урапидил (эбрантил).

Препараты резерва: Натрия нитропруссид (нитрида), Нифедипин (адалат), Эсмолол (бревиблок).

Малопригодны для ИТ: Эналаприлат (энап Р), Альбетор.

Далее профессор В.В. Руксин подробно остановился на характеристике антигипертензивных средств - препаратах разных фармакологических групп, обладающих общим свойством снижать повышенное системное артериальное давление.

Клонидин(клофелин)
Агонист α2-адренорецепторов, в меньшей степени - имидазолиновых рецепторов ЦНС. Стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозит симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам.
В неотложных случаях вводят в/в 1 мл 0,01% клонидина в изотоническом растворе натрия хлорида медленно. Гипотензивное действие развивается через 5 мин, максимум через 20–30 мин., сохраняется до 3 час. Показан при умеренном повышении АД у пациентов с гиперсимпатикотонией.

Нитроглицерин (перлинганит) периферический вазодилататор, снижает тонус вен (преднагрузку) и меньше - периферических артерий постнагрузку).

Показан при остром повышении АД у пациентов с острым коронарным синромом, отеком легких.

Противопоказан при артериальной гипотензии, поражении правого желудочка, на фоне ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил и др.).
С осторожностью – при гиповолемии, фиксированном сердечном выбросе, высоком внутричерепном давлении, тяжелой почечной или печеночной недостаточности. Вводится 10 мг нитроглицерина в 100 мл изотонического раствора NaCl в/в, увеличивая скорость до снижения исходного систолического давления на 15–20%, но не ниже 100 и 70 мм рт. ст.

Урапидил (эбрантил)–имеет 2 механизма действия:

1. Центральный – стимуляция серотониновых рецепторов – снижение доли работающих нейронов – снижение симпатической активности;
2. Периферический – блокада периферических постсинаптических α1-адренорецепторов – снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Основные особенности: увеличивает почечный кровоток, не вызывает тахикардии, не повышает внутричерепное давление, хорошо переносится.

Методики применения урапидила: внутривенно по 12,5 мг каждые 5 мин.

ИЛИ: в/в струйно 12,5-25 мг + инфузия со скоростью 0,6 – 1 мг/мин.

ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ!

После проведения интенсивной антигипертензивной терапии экстренная госпитализация показана во ВСЕХ случаях.

При отсутствии прямой угрозы для жизни АД следует снижать постепенно. Основные антигипертензивные препараты следует назначать «под язык».

Многие годы основой неотложной помощи при ГК была формула «3 К» (Коринфар, Капоте, Клофелин). Однако в конце прошлого века появились публикации о непредсказуемом действии и опасности коринфара для оказания неотложной помощи. Клонидин также вызывает много нежелательных явлений. В итоге из «3К» фактически остался один КАПТОПРИЛ.

Каптоприл (капотен) Единственный ингибитор АПФ, который показан для оказания неотложной помощи при повышении АД. Снижает образование ангиотензина II, ОПСС и АД, повышает содержание брадикинина.

Ургентные показания: повышение АД, острый ИМ.

Основные противопоказания: беременность, двухсторонний стеноз почечных артерий, фиксированный СВ (стеноз аорты).

Применение в неотложных случаях: под язык в дозе 25 мг. Для усиления антигипертензивного действия одновременно можно назначить 20 мг фуросемида.

Примечание: при первом приеме возможно чрезмерное снижение АД («эффект первой дозы»), очень редко развиваются аллергические реакции вплоть до отека Квинке.

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) ОСНОВНОЙ (базовый) препарат для оказания скорой медицинской помощи при умеренном повышении АД у больных без признаков гиперсимпатикотонии.

К 2009 г. нам удалось доказать возможность полной замены таблетированной формы клонидина на моксонидин. (Руксин В.В. и соавт. // Скорая медицинская помощь. 2009,т.10, №2, с.3-13.Руксин В.В. и соавт. // Скорая медицинская помощь. 2009, т.10, №4, с.13-20).

В 2011 г. эффективность и безопасность моксонидина при ГК были подтверждены в российском исследовании AVES (Терещенко С.Н. и соавт. // Артериальная гипертензия 201, т.17, № 4, с. 316–324)

Моксонидин (физиотенз) селективный агонист имидазолиновых рецепторов I₁ на центральные α2- адренорецепторы влияет слабо, угнетает сосудодвигательный центр, снижает симпатические влияния на сердце и сосуды. Снижает ОПСС и АД.  Оказывает седативный эффект.

Показания в неотложных случаях: повышение АД.

Основные противопоказания: тяжелая брадикардия, синдром слабости синусового узла (СССУ), АВ-блокада II-III ст., острый коронарный синдром (ОКС), ангионевротический отек, почечная недостаточность.

Применение в неотложных случаях: под язык 0,4 мг однократно, при изолированной систолической артериальной гипертензии - 0,2 мг.  Для усиления антигипертензивного действия одновременно с моксонидином можно назначить 20 мг фуросемида или 10 мг нифедипина.

МОКСОНИДИН (ФИЗИОТЕНЗ) – ОСНОВНОЙ (базовый) антигипертензивный препарат для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления (в том числе значительном) у пациентов с гиперсимпатикотонией.

В заключение своего выступления профессор В.В. Руксин дал очень емкие и четкие рекомендации для принятия правильного решения при оказании неотложной помощи пациентам с острым повышением артериального давления:

1. При повышении АД прежде всего оценить наличие прямой угрозы для жизни.

2. При угрозе для жизни проводить управляемую интенсивную терапию:

• умеренное повышение АД с гиперсимпатикотонией – клонидин;
• неврологические осложнения – урапидил;
• кардиологические – нитроглицерин.

3. После ИТ обязательная экстренная госпитализация.    

4. При повышении АД без угрозы для жизни основные антигипертензивные препараты следует назначать под язык.

5. При умеренном повышении АД без симпатикотонии препарат выбора  каптоприл (капотен) 25 мг под язык.

6. Для повышения эффективности каптоприл можно назначать вместе с фуросемидом (не с нифедипином !!!).

7. При симпатикотонии препарат выбора моксонидин (физиотенз) – 0,4 мг, (при ИСАГ - в дозе 0,2 мг).

8. Для повышения эффективности моксонидин можно назначать с 40 мг фуросемида или с 10 мг нифедипина.

9. Систолическое АД наиболее эффективно снижает сочетание моксонидина с фуросемидом.

10. Диастолическое АД наиболее эффективно снижают сочетания каптоприла с фуросемидом и моксонидина с фуросемидом.

По окончании доклада Виктор Викторович Руксин ответил на многочисленные вопросы присутствующих.

Православный комментарий по традиции представил председатель ОПВ протоиерей Сергий Филимонов.

Одной из причин гипертонических состояний являются постоянные стрессо́рные ситуации, происходящие в нашей жизни. С духовной стороны они происходит из-за несовпадения того, что человек ожидает получить от внешних обстоятельств, с тем, что случается на самом деле. Важно обратить внимание на наличие у человека добродетели смирения и терпения. Старец Никон (Воробьёв) считает, чем меньше в своей жизни человек старается реагировать на неблагоприятные внешние обстоятельства, тем проще становится ему переносить эти неприятности, если он смиряется перед ними, видя в происходящем промысел Божий и руку Господню. И, несмотря на изменяющуюся неблагоприятную обстановку, мир в душе сохраняется.

Потеря душевного мира негативно отражается на внутреннем состоянии человека, а душевное состояние, в свою очередь, оказывает влияние на соматическое здоровье. В результате запускаются механизмы, предрасполагающие к различного рода сосудистым реакциям. Постоянное отрицательное воздействие внешних факторов и приводит к появлению гипертонических кризов, к возникновению инсультов и инфарктов. Если рассматривать эту проблему глубже, то на формирование предрасположенности к гипертензии влияют также несоблюдение поста, нехранение дара здоровья и т.д. Именно об этом и говорится в церкви: надо воспитывать в себе добродетель воздержания.

Во время Великого поста следует проявить воздержание в пище, в своих многочисленных желаниях. Нам всегда чего-то хочется. Например, быстрого разрешения ситуации, чтобы наши планы скорее осуществились. Но следует всё-таки стараться воздерживаться в наших стремлениях и стремиться подчинить их воле Божией.

Церковь учит нас не злословить. Когда мы злословим, осуждаем ближнего, то при этом внутренне гневаемся и тем самым совершаем грех против него. В итоге страдает и ближний, и тот, кто злится, гневается и осуждает. Мы видим, как нужна нам добродетель смирения, воздержания и терпения. Если человек воспитывает в себе эти навыки, то он помогает себе. В итоге, заболевание может либо реализоваться, либо не реализоваться, или может возникнуть позже, позволяя человеку более полноценно прожить свою жизнь, и преждевременно не стать инвалидом.

Подводя итог сказанному, хотелось бы обратить внимание, что все опасные состояния, которые возникают у человека, конечно, требуют скорейшего медицинского лечения, а в качестве душепопечения и в работе православного врача очень важно научиться различать эмоциональные переживания, которые привели к этим состояниям, как благословенные, и как неблагословенные. Благословенные - направлены изнутри человека на благополучие других людей, на решение сложных жизненных ситуаций, на молитву, и на то, чтобы проявить евангельское понятие жертвенности. В этом случае человек как бы дарит частичку своей жизни другим людям, исполняя этим заповедь Божию.

А когда угрожающие здоровью состояния являются результатом проявления самолюбия, гордости, то они считаются неблагословенными. Поэтому, с духовной точки зрения, в основе общения врача с такими пациентами во время  лечения и прохождения реабилитационного периода лежит работа с их внутренним гипертрофированным ЭГО. И в беседе с ними следует пытаться развернуть внутреннюю составляющую ЭГО в другую сторону.

Своё выступление отец Сергий закончил также словами схиигумена Никона (Воробьёва) о том, что духовный человек должен стремиться никогда не смущаться внешними обстоятельствами. Потому что смущение этими обстоятельствами является признаком маловерия. А смущение внутренними обстоятельствами является проявлением гордости. Таким образом, маловерие и гордость - вот с чем надо работать священнослужителям и православным врачам, когда они сталкиваются с подобного рода ситуациями.

Специальный корреспондент  ОПВ
им. Свт. Луки (Войно-Ясенецкого) 
врач Татьяна Жаркова